醫(yī)?；鸨臼抢习傩湛床≈委煹摹熬让X”，卻成了不法分子眼中的“香餑餑”。指使、授意他人到醫(yī)院多開、虛開藥品，加價回購后倒賣牟利，造成國家醫(yī)療保障基金大量流失，陳某、陳某某和孫某就打造了這么一條“產(chǎn)業(yè)鏈”。近日，這起由上海市金山區(qū)檢察院辦理的藥販子非法倒賣利用醫(yī)保騙保購買的藥品案入選“兩高”發(fā)布的醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

頻繁開藥的“病人”

“高血壓、心臟病、糖尿病……”拿著三張醫(yī)保卡、掛不同科室的號，配出針對性的藥品。2021年9月，在短短一個月內(nèi)，這已是吳老伯第三次來到醫(yī)院。

“自己的、妻子的、朋友的，還有藥販子的……”分配藥物的時候，他已經(jīng)在盤算著這次的藥物被回收后自己能賺多少。

“爺叔、阿婆，有多余的藥嗎？高價回收……”在一個不起眼的角落，擺著一塊寫著“收藥”的牌子，一個坐在巷口的女人在拉生意。這是吳老伯第一次見到藥販子陳某的場景。

“高價回收藥是怎么個回收法？”碰見的次數(shù)多了，吳老伯開始好奇這個買賣，陳某殷勤地聊起了自己的“生意經(jīng)”?！皣覍τ诶先酸t(yī)保報銷的比例更高，像一盒降壓藥售價50元，您醫(yī)保報銷80%，自己只需付10元，我用15元的價格回收您配出的藥，然后加點價轉賣，這樣我們都有賺。”聽著陳某的描述，吳老伯心動了。

流失的醫(yī)保基金

2020年起，吳老伯便開始按照陳某的要求，多次前往各大醫(yī)院配藥，除去自己吃的，其余多配出的藥都賣給了對方。殊不知，這隱藏在角落不起眼的“小生意”，其實是騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的詐騙行為。

從2020年開始，陳某就發(fā)現(xiàn)了這個“財富密碼”，她指使上鉤的老人們配出藥品，然后將藥品賣給陳某某，在一買一賣間輕松賺取利益。

從陳某處收購藥品，將回收來的藥品寄給在外地的兒子，這是兒子孫某安排給陳某某的“任務”，孫某收到藥后轉賣給藥店牟利。為了能回收到更多的藥品，除了從陳某處收購外，陳某某開始模仿陳某主動尋找“藥源”。

2022年2月，吳老伯因多次套刷醫(yī)保卡引起了醫(yī)?；饠?shù)據(jù)系統(tǒng)監(jiān)測預警，該案由此案發(fā)。公安機關順藤摸瓜將藥販子陳某、陳某某和孫某抓獲。上海市金山區(qū)檢察院應區(qū)公安分局商請?zhí)崆敖槿朐摪浮?/p>

不同藥品的報銷比例不同，各級醫(yī)院的自付比例也有差異，該如何認定涉案金額？為準確認定涉案金額，承辦檢察官咨詢了醫(yī)保局專業(yè)人士、醫(yī)院醫(yī)生，調(diào)取各騙保人的病例，確立了以“自用藥品超量+非自用藥品”為騙保藥品的基本原則，并借助第三方力量——醫(yī)保局專業(yè)人士，經(jīng)計算最終認定涉案藥販子收取騙保藥品共計導致國家醫(yī)保金損失40余萬元。

挽回損失18萬余元

針對醫(yī)保金的大量流失，金山區(qū)檢察院主動作為，追繳各騙保人員及藥店老板的獲利金額，全鏈條開展追贓挽損工作，共計扣押、追繳醫(yī)保金18萬余元，現(xiàn)均已依法移交上海市醫(yī)保局處理。

在圍繞主觀故意、藥品溯源、騙保金額全面夯實證據(jù)體系后，2023年1月，金山區(qū)檢察院依法對陳某、陳某某、孫某三人提起公訴。4月，經(jīng)法院審理，被告人陳某因犯詐騙罪被判處有期徒刑八年，并處罰金6萬元；被告人陳某某因犯詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑二年五個月，并處罰金3萬元；被告人孫某因犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪被判處有期徒刑三年五個月，并處罰金3萬元。

在案件辦理基礎上，該院進一步延伸履職，就不法分子通過持本人以及他人醫(yī)?？ù罅颗淙∷幤泛蟮官u牟利，導致國家醫(yī)保統(tǒng)籌資金流失的問題，于前不久向相關行政單位及轄區(qū)某醫(yī)院制發(fā)社會治理檢察建議，督促加強監(jiān)管及源頭的審核把關。

收到檢察建議后，相關單位積極履職，通過全面自查自糾對違規(guī)問題進行整改，并設立定期培訓制度，強化門診醫(yī)生、發(fā)藥醫(yī)生需詳細審核配藥史的規(guī)定，切實把好醫(yī)保騙保的第一關口。

接下來，該院將結合正在開展的“檢護民生”專項行動，繼續(xù)做好社會保險領域檢察監(jiān)督工作，組織做好醫(yī)保詐騙犯罪專項整治工作。